论EGFR靶向药选择|疗效与现实的平衡

目 录

1.什么是EGFR？

2.EGFR靶向药物有哪些？

3.五种用药治疗方案

4.疗效与现实的平衡

1.什么是EGFR？

EGFR是非小细胞肺癌，特别是东亚肺腺癌患者中突变概率最高的靶点。

EGFR：表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor)，其激活后向下游传递细胞增殖信号。假如EGFR发生突变，则持续向下游传递细胞增殖信号，细胞增殖不受控制，肿瘤随之发生。

EGFR靶向药物已广泛用于肿瘤的临床治疗中。然而，在非小细胞肺癌患者中，药物也仅对不到40%的患者起作用。这是因为不同患者的EGFR结合药物的能力不同。实际上，只有患者的EGFR存在特定突变时才能更好地与药物结合，取得较好的治疗效果。NCCN等权威指南明确指出：确诊为局部晚期或转移的非小细胞肺癌患者，接受EGFR靶向药物治疗之前需进行EGFR基因检测。

2.EGFR靶向药物有哪些？

EGFR为突变型，针对突变类型选择EGFR靶向药物。假如肿瘤病理免疫组化提示EGFR为野生型，则一般来说EGFR的靶向药无效。

• EGFR第一代靶向药有特罗凯厄洛替尼、易瑞沙吉非替尼、凯美纳埃克替尼。
• EGFR第二代靶向药有阿法替尼、达克替尼。
• EGFR第三代靶向药有奥希替尼。
• 其他：EGFR和ALK双靶点靶向药布吉替尼（AP26113/Brigatinib/布格替尼/布吉他滨/布加替尼），耐药后的选择。

3.五种用药治疗方案

3.1 顺序给药治疗

中国大陆在肺癌病人实际治疗过程中，一直采取的治疗措施是先使用一代靶向药物，然后再根据基因变异情况使用新一代的靶向药物 ，这个也被称之为靶向药物的“顺序给药治疗”。

对于EGFR靶点，当病人使用第1代靶向药物的时候，如果病人足够幸运，是会有50%的概率出现EGFR基因的T790M突变，然后再更换为使用第3代靶向药泰瑞沙奥希替尼治疗，无进展生存时间是最长的。

3.2 二代药转三代药

2代药疗效和副作用表现比1代药更好。一线阿法替尼耐药后出现T790M突变再用三代奥希替尼，将大大延长患者无化疗治疗期。而1代、2代靶向药产生耐药的主要的机制就是T790M突变，当患者产生T790M突变后，3代药奥希替尼就成了更好的选择。

3.3 直接使用三代药

国内外几大指南认为直接使用第3代靶向药奥希替尼进行一线治疗和顺序治疗都可以，哪个更优目前有争议。但是按中国国内的医保政策，这个方案基本是不报销的。国外是倾向于一开始就采用奥希替尼的更多，因为这不仅仅是提现在无进展生存时间PFS的相加的数目上，还会表现在新一代靶向药物对脑病灶的控制能力，以及对生活质量的改善。

3.4 靶向药物轮换疗法

耐药：指抗药性，癌细胞长期接触药物后发生的适应性变化，导致正在使用的靶向药失效。为避免耐药后无药可用的窘景，有采用轮流吃不同的靶向药物避免耐药的方案，问题是，轮换靶向药物需要时刻监控基因变化状态，需要耗费大量资金频繁的做基因检测。绝大部分采用这种方式的患者处于盲目试药的状态。

3.5 免疫治疗方案

免疫系统可以识别并清除肿瘤微环境中的肿瘤细胞，但为了生存和生长，肿瘤细胞能够采用不同策略，使人体的免疫系统受到抑制，不能正常的杀伤肿瘤细胞。肿瘤免疫治疗就是通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的一种治疗方法。

EGFR突变患者一线免疫治疗效果欠佳，正是由于患者总体PD-L1表达水平低，但是JCO研究发现，PD-L1会伴随着靶向治疗，如吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼的耐药，出现显著提高！这意味着在EGFR突变患者产生耐药后，免疫治疗可能成为新的方案。

在2019年，医保中的吉非替尼仿制药已经降至500元人民币，这在全世界来看都是一个很低廉的价格，这是我国政府做的很好的方面。而对于患者而言，超出医保覆盖范围的用药选择，应该用商业保险去覆盖风险，而我国患者绝大部分没有购买商业险的意识，导致遇到重大疾病时，想选择更好的治疗方案，支付吃力的问题。

1. 用药：患者只能考虑自费购买仿制药来获得更好疗效并降低经济负担。
2. 体检：建立体检的习惯，做好癌症早筛的预防工作，早发现，早治疗。
3. 商业险：为自己购买重大疾病的商业保险，以防万一。