傲朴舒马昔腾坦患者援助项目

本文作者: 5个月前 (06-25)

爱使心舒–肺动脉高压患者援助项目

爱使心舒–肺动脉高压患者援助项目

项目目的

“爱使心舒-肺动脉高压患者援助项目”由中国初级卫生保健基金会发起,爱可泰隆医药贸易(上海)有限公司向中国初级 卫生保健基金会无偿提供援助药品——马昔腾坦(傲朴舒®)。项目旨在帮助肺动脉患者,为其提供药品援助,使其获得规 范化治疗,提高治疗的可及性,减轻家庭与社会负担,提高生活质量,延长生命。

启动时间

2018年3月

截止时间

援助药品发放完毕,项目自动结束,将不再接受患者申请。已成功入组患者的援助药品领取,将不受项目结束的影响。

申请条件

● 基本条件:持有中华人民共和国居民身份证/军官证的成年公民,知晓并同意遵守项目相关规定且自愿按程序申请。
● 医学条件:经指定项目医疗机构评估,确诊为符合马昔腾坦(傲朴舒®)中国批准适应症,且无使用禁忌症的中国大 陆肺动脉高压患者。
● 经济条件:因家庭经济原因无法继续承担后续马昔腾坦(傲朴舒®)费用,同时患者需要提供经济评估相关证明资料 并通过基金会项目办审核。

援助方案

患者愿意接受傲朴舒®治疗,自愿申请并签署知情同意书,同时按照项目规定如实提交申请材料者。经基金会审核医学评 估和经济评估均通过的患者,可接受傲朴舒®药品援助。
● 低保患者(经民政局颁发低保证且已领取12个月的低保金患者)

经基金会审核通过,基金会可为其援助1-12盒马昔腾坦(傲朴舒®)。
具体援助盒数依据患者具体情况及临床检查结果由项目医生进行判定。

● 低收入患者(经项目医生评估确认符合项目医学条件)

经基金会审核通过,第一周期援助申请:自费使用3盒马昔腾坦(傲朴舒®),基金会可为其援助后续1-6盒药品,具 体援助盒数依据患者具体情况及临床检查结果由项目医生进行判定。
后续周期援助申请:后续患者自费使用1盒马昔腾坦(傲朴舒®),基金会为其援助后续1-2盒药品。具体援助盒数依 据患者具体情况及临床检查结果由项目医生进行判定。
注:后续申请为自费1盒援助1-2盒循环,患者申请经需通过医学评估,符合条件的患者可继续申请。

项目联系方式

援助热线:010-85402395
电子邮箱:asxs@cphcf.org.cn
项目网站: http://asxs.ilvzhou.com
项目微信:爱使心舒肺动脉高压患者援助项目
资料邮寄地址(只接收EMS特快专递):
上海邮政010-603信箱 中国初级卫生保健基金会
爱使心舒-肺动脉高压援助项目办公室
工作时间:9:00-12:00,13:00-17:30(周一至周五法定节假日除外)

终止条件

● 经医生确认此患者不符合此药品治疗指征或不适合继续使用此药品治疗;
● 患者未按照项目规范或要求进行医学评估及随访;
● 受援助患者死亡; 患者或法定监护人、直系亲属要求停止应用此药品治疗;
● 患者停止用药6个月后自动出组; 经查实,患者将援助药品用于销售、转让或其他盈利目的;
● 患者提供的申请资料不实或隐瞒申报;
● 已过本项目申请截止时间,或者未到申请截止时间但援助药品已经发放完毕;
● 由于不可抗力,相关政府部门的政策调整或变化等因素造成项目被迫中止 ;

不建议使用马昔腾坦(傲朴舒)的患者

● 本品禁用于妊娠女性。
● 建议哺乳期妇女停止哺乳或停用本品。
● 在重度肝功能损伤(Child-Pugh B类)或肝脏转氨酶增高(高于正常上限3倍)的患者中不可启动本品治疗,不推荐在 中度肝功能损伤(Child-Pugh C类)患者中使用本品。
● 不推荐严重贫血的患者启用本品治疗。
● 应避免本品与CYP3A4强效诱导剂或CYP3A4强效抑制剂合用。
● 不推荐在接受透析的患者中使用本品。
● 儿童用药:尚未确定本品在儿童患者中的安全性和有效性。
● 老年用药:在年龄>75岁患者中使用本品的临床经验有限,因此在此人群中使用本品应谨慎。

项目监察

项目办对受助患者定期进行抽查,核对个人信息和申请资料,如果拒绝接受核查或经核查发现任何医学条件和经济条件不 符将立即停止援助。

不良事件

项目进行过程中,如中国初级卫生保健基金会获知患者的不良事件,将按规定时限及时上报爱可泰隆医药贸易(上海)有 限公司指定的药物警戒服务的邮箱drugsafetycn@actelion.com

法律声明

● 对于患者的个人信息及医学资料(“患者信息和资料”),我们将严格保密,不会用于任何商业用途,仅用于项目的管理、 执行和审计。患者信息和资料将由主办方或项目委托执行保留,除卫生监管部门审查监督和应相关政府部门要求外, 不会披露给其他第三方。涉及到用药不良事件时,在符合适用的法律法规的前提下,相关患者信息和资料会披露给药 品捐赠方的药品不良反应监管部门,其可能会就此进行跟进和随访,将该等信息录入到药品捐赠方的药品不良事件数 据库并按照相关法律规定上报给相关法规部门。
● 本项目为慈善项目,患者自愿申请。援助所可能产生的所有不良反应中国初级卫生保健基金会不承担责任和义务。 本项目的任何信息均以我办正式发布的信息为准,我办不为误信其他渠道信息产生的任何后果承担责任。项目援助热 线:010-854023952 周一至周五:9:00-17:30。
● 爱使心舒-肺动脉高压援助项目的一切解释权归中国初级卫生保健基金会所有。
● 如果患者在服用傲朴舒®治疗过程中有任何不适(详见傲朴舒®药物使用说明书),请及时咨询主治医生。爱使心舒-肺动 脉高压患者援助项目为慈善项目,患者均自愿参加,中国初级卫生保健基金会对患者的病情和治疗不承担责任和义务。

马昔腾坦(傲朴舒)价格

常见问题

★项目背景篇Q&A
1.为什么发起爱使心舒-肺动脉高压患者援助项目?
为了帮助胞肺动脉高压患者得到及时有效的治疗,减轻患者经济负担,延长患者生命,中国初级卫生保健基金会计划于2018年3月正式启动爱使心舒-肺动脉高压患者援助项目”

2.中国初级卫生保健基金会是什么组织?
中国初级卫生保健基金会(以下简称初保基金会)是由中国农工民主党主办、国家卫生健康委员会主管、民政部登记管理的全国性公募型基金会。

中国初级卫生保健基金会(以下简称初保基金会)是中国农工民主党中央发起创办,以资助和发展基层特别是农村贫困地区初级卫生保健事业为宗旨的,具有独立法人资格的非营利性社会团体。

3.爱使心舒-肺动脉高压患者援助项目办公室是做什么的?
为了确保本项目顺利运行,能及时把药物援助给低保/低收入患者,中国初级卫生保健基金会专门成立了项目办,全面负责爱使心舒-肺动脉高压患者援助项目”的实施和管理工作。

4.项目办公室的具体地点和工作人员姓名为何不对外公布?
为了保证项目办的工作秩序,杜绝腐败行为,本项目规定项目办工作人员不得与申请人直接接触,因此办公地点及姓名不公开。

5.项目启动时间和截止时间是什么时候?
项目启动时间是2018年3月;援助药品发放完毕,项目自动结束,将不再接受患者申请。已成功入组患者的援助药品领取,将不受项目结束的影响。

6.港澳、台湾居民可否参加此项目?
不可以,本次援助对象必须是持有中华人民共和国居民身份证/军官证的大陆患者。

7.援助项目申请及领药是否收取费用?
我们是慈善援助项目,在患者申请及领药过程中不会以任何形式收取患者及家属的任何费用。

★申请流程篇Q&A
8.患者递交申请材料后,项目办多长时间可以回复?
项目办承诺在收到患者材料的5个工作日内回复患者,特殊情况下项目办会发公告。

9.申请药品援助应该从哪个地方了解?若是填写的表单丢失,怎么办?
了解的渠道有很多,可以通过患者手册、微信、项目热线、还有咨询项目办等渠道来了解。如果填写的表单丢失,可以在微信进行下载,填写完整后,邮寄到项目办。

10.患者由于身体等个人原因,由家属代为其准备材料,那项目办在审核材料过程中,需与患者取得联系,项目办可否直接联系资料准备人?
可以。请将联系人信息填写在“经济评估表”的第一联系人栏目中并注明关系,项目办在审核过程中首先与第一联系人联系。

11.项目申请中或申请成功后有疑问,可以通过什么途径了解?
周一至周五9:00-17:30可拨打项目热线( 010-85402395  )进行咨询;
可以登录爱使心舒-肺动脉高压患者援助项目微信查询,微信:爱使心舒

12.患者邮寄材料到项目办,为何必须用中国邮政EMS?且邮寄地址是什么?
因为项目办的邮寄地址为中国邮政的注册信箱且具体地址不对外公开,因此通过中国邮政EMS邮寄最为安全快捷。
资料邮寄地址:上海邮政010-603信箱 中国初级卫生保健基金会,爱使心舒-肺动脉高压患者援助项目办公室。

★经济材料篇Q&A
13.申请爱使心舒-肺动脉高压患者援助项目的患者收入标准是什么?
爱使心舒-肺动脉高压患者援助项目的宗旨是为那些难以支付傲朴舒®治疗费用的低保/低收入患者免费提供药物援助。项目采用综合评估方法,同时结合患者及其直系亲属所居住地的收入支出水平来判断患者是否为项目援助的贫困和低收入对象。

14.患者是否必须在项目医生所在的医院购买傲朴舒 ® 及就诊才能申请项目援助?
患者可以自行选择指定项目医院或指定项目药店,但必须确保所购药品为正规渠道的没有任何隐患的药品,所开发票也必须符合项目要求。患者必须遵医嘱定期到项目医生处进行医学评估并通过后才能申请。

15.项目申请中提到的直系亲属包括?
直系亲属是指患者的父母、配偶、子女。

16.患者子女正上学没有收入如何提供?
18岁以下子女无需提供收入证明,满18周岁在校学生,由当地政府或学校证明也可提供学生证复印件 (包括本人页和注册页)

17.患者本人收入证明表中工作单位,政府部门填写要求本人收入证明表内全部内容均需填写,无空项。如果没有,只需填写“无”、工作单位,政府部门的证明人姓名及联系电话,盖章缺一不可,如果没有工作单位,在需工作单位填写  的部分由政府部门代替证明及盖章;
如已经退休,可由当地政府部门或原工作单位或社会保障局证明及盖章。
注:政府部门包括:居委会、村委会、乡镇政府、街道办事处或以上部门。

18.为什么有些患者需要提供购药明细单?
对于购药发票上药品名称未显示“傲朴舒 ® ”或者未显示购买数量及单价的,需要提供购药明细清单原件。

19.患者知情同意书能否其他人代签?
原则上患者知情同意书必须由患者本人签字并写明日期;若患者确实不能自行签署,请由直系亲属代签,需代签人姓名及患者姓名,并需患者按手印。

20.患者直系亲属与患者不在一个户口本上,还需要提供户口本复印件吗?
需要提供,项目办需要申请援助的患者提供所有直系亲属的户口本复印件,如不在一个户口本上同样需要提供;如患者父母去世,患者年龄已满50周岁以上,手写情况说明即可;患者年龄未满50周岁需提供死亡证明(包括:医学死亡证明、户口注销证明、火葬证、政府部门出具的证明)。

21.患者是军人,没有户口本怎么办?
如患者是军人,需提供完整版军官证复印件及患者所有直系亲属户口本复印件。

22.患者离异,无法提供配偶资料怎么办?
若患者离异,可提供表明离婚的户口页复印件或离婚证复印件或民政局出具的婚姻状况证明。

23.患者子女在国外,如何提供收入证明?
若患者子女在国外工作或生活,可以通过以下三种方式开具收入材料:(1)海外公司出具说明,包括:公司名称、工作者的姓名、职务、每月收入、证明人签字、职务、电话;(2)海外的正规完税证明;(3)居委会或街道开具证明,说明情况,并有证明人签字、电话、盖章。

24.购药发票的要求,有区域限制吗?
发票日期需在2018年*月*日之后且必须为中国大陆正规发票,不限制地域。发票抬头必须为患者本人,药品名称、药品数量、药品金额、发票时间、财政部监制章、发票专用章(发票未写明药品信息的需要提供发票对应的清单)。

25.自费用药期间,出现过断药,再次购药后能否参加援助项目?
只要发票符合上述要求,即可参加援助项目。

26.发票原件丢失怎么办?
若患者发票原件丢失,需由开票单位(药房或医院)提供发票复印件或底联(存根联或记账联)复印件,在复印件上加盖开票单位发票专用章或收费专用章,写明发票原件丢失,复印件与原件一致。

27.我的发票已报销用,申请时没有发票怎么办?
原则上申请项目必须要发票原件,如确实已报销使用,请写报销说明,写明由于什么原因需要报销,发票号是多少、什么时间报销的,以及药品的名称,并且发票复印件和报销说明都要加盖报销单位公章,一并在报销说明上注明“发票已报销,此复印件等同于原件”。

★医学材料篇Q&A
28.医学检查报告单能用复印件吗?有什么要求?
原件&复印件均可,但一定要有项目医生签字盖项目医生章,血液检查报告单医学条件确认表&医学随访表)填表日期之前1个月内,其他医学材料要求填表日期之前3个月内。同时请您自行复印存档,申请资料项目组不予退还。

29.患者提供的所有医学资料都要经过指定医生盖章吗?
是的。所有医学资料需由项目医生签字,加盖项目医生专用章。

30.非项目合作医院的检查报告单是否认可?
如果项目医生认可,并签字盖章,那么基金会是认可的。

31.医学条件确认表有什么要求?
疾病确诊后,低保患者在首次申请阶段、低收入患者在项目预约阶段,需要提交医学条件确认表。医学条件确认表需如实填写、信息完整、项目医生签字盖项目医生章(根据不同项目的要求具体填写相关内容)。

32.之前就诊项目医生因事无法出诊,能够更换其他项目医生?如可以更换,需要提交哪些材料?
可以更换。但需提交项目转诊申请表,由接诊的项目医生写明患者的情况,并签字盖项目医生章。

33.傲朴舒 ® 常见的不良反应有哪些?
具体不良反应描述请参见说明书,药品说明书见附件。

34.申请傲朴舒 ® 治疗的剂量是否有要求?
傲朴舒 ® 的治疗剂量依据说明书,遵从医生的处方。

★领药篇Q&A
35.申请成功后怎么领药呢?
患者邮寄的项目申请材料经基金会审核通过后,需在项目办公室人员通知的指定发药时间携带当次所需领药材料到指定药店进行援助药品领取。

36.可以更换项目药房吗?
可以,如患者对领药时间或药店有异议,请患者在接到基金会领药通知电话时即反馈。但是时间必须遵循药店每周固定领药日领药。

37.领药都需要准备什么材料?
领药材料包括:患者本人身份原件及正反面复印件、专用处方(基金会联)原件。

38.肺动脉高压患者援助项目援助药品(傲朴舒 ® )在哪里领取?
项目办会在您被批准进入项目后通知您药房的详细地址及药师的联系方式。

39.患者每次可以领取几盒药品?
患者每次可领取1盒傲朴舒 ® 。

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