帕捷特帕妥珠单抗患者援助项目

本文作者: 3周前 (08-02)

2019年7月正式接受患者申请

一、项目宗旨

秉承中国癌症基金会的一贯宗旨,为促进中国癌症防治事业的发展,提高患者获得帕捷特的可及性,使HER2阳性早期高复发风险乳腺癌患者获得更大的支持,中国癌症基金会接受上海罗氏制药有限公司捐赠的帕捷特药品,并成立了帕捷特患者援助项目办公室,负责捐赠流程的管理工作。

二、项目启动时间

    2019年3月( 20193月帕捷特患者援助项目已正式签约启动,目前项目在积极筹建中,预计20197月正式接受患者的申请,同时,项目申请流程、申请表格下载、申请材料清单等详细内容会在官网正式公布。)

三、项目截止时间

1、援助药品发放完毕,项目自动结束,将不再接受患者申请。已成功入组患者的援助药品领取将不受项目结束的影响。
2、因不可抗力因素或特殊原因必须停止援助,我们会提前通过多种渠道告知公众。在项目终止日期前已经获得批准入组的患者,将保证入组患者继续获得当次周期的药品援助。

四、项目援助条件

1、医学标准:

(1)经指定医疗机构评估确认,适用于与曲妥珠单抗和化疗联合作为具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。
(2)患者必须是经组织学或细胞学证实的浸润性乳腺癌,且免疫组化或ISH(FISH、CISH、或SISH)检测为HER2阳性。
2、附加标准:

(1)低收入/贫困家庭(家庭直系亲属包括父母、子女和配偶)的患者。

(2)本次援助对象为持有中华人民共和国居民身份证/军官证的大陆患者。

(3)患者接受本次援助药品前自费使用的帕捷特必须是中国大陆的包装。

五、项目援助方案

    由指定医疗机构诊断符合项目医学标准的患者,在接受8个周期的帕捷特治疗后(自费使用满9支),经指定医师评估能够继续从帕捷特治疗中获益且未发生疾病进展,经项目办审核通过的低收入患者,可获得后续最多10次的免费药品援助(最多不超过10支)。

六、项目终止条款(如有以下情况之一者援助药品自动停止)

1、早期乳腺癌辅助治疗:使用帕捷特辅助治疗期间出现转移或者复发或者生命终止。

2、使用帕捷特治疗期间,出现严重的不良反应,且由临床医师判定需要停止治疗的患者。

3、患者或法律监护人/亲属要求停止应用帕捷特治疗。

4、发生第二肿瘤,临床医师认为需要停止帕捷特治疗的患者。

5、不能按照项目要求定期进行随访的患者。

6、患者提供任何虚假的医学或经济证明,或隐瞒真实信息(医学和经济信息等)。

7、患者将援助药品出售或转赠其他人。

七、特别声明

    本项目为慈善援助项目,为了减轻中国大陆地区低收入/贫困家庭(家庭直系亲属包括父母、子女和配偶)的患者使用帕捷特药品的费用负担。项目不收取患者任何费用,援助药品严禁转让、赠予他人或在市场销售。

八、项目监察

  项目办对患者援助用药定期进行抽查,核对个人信息、经济状况和病历资料,如发现与事实不符将立即取消患者被援助资格。

九、法律声明

1、帕捷特患者援助项目的一切解释权归中国癌症基金会。
2、本项目为慈善援助项目,患者自愿参加。

帕捷特帕妥珠单抗患者援助项目

帕捷特帕妥珠单抗患者援助项目

医学材料

1、一寸照片3张

(其中1张照片贴在收入证明表上)

2、项目知情同意书

 

3、患者声明

 

4、《帕捷特项目申请信息表》

 

5、乳腺癌术后住院病案首页+出院小结/出院记录复印件

日期相对应

6、帕捷特药品使用记录复印件

 

7、与《申请信息表》填写一致的影像学检查报告单复印件

 

8、HER2阳性检测报告单复印件

 

9、帕捷特药品购买发票

 

 

附加材料

1、患者本人收入证明表

 

2、直系亲属收入证明表

直系亲属包括:患者配偶、子女、父母

3、相关收入明细单,包括工资单、纳税单等

提交申请之日前满一年的收入明细并加盖相关部门公章

已退休人员提交申请之日前6个月的收入明细

4、患者本人身份证复印件

正反面复印在一张A4纸上

5、患者及直系亲属户口本复印件

 

6、患者及配偶名下的房产证明

 

中国癌症基金会:帕捷特帕妥珠单抗患者援助项目网址

赞: (0)
打赏 扫一扫

 

关于作者

文章数:949 篇邮箱地址:care@100pei.com
生长的力量!

相关

发表评论