萨萨里大学医学，外科和实验科学系，Viale San Pietro 43,07100 Sassari，Italy
1.简介
胆管癌（CCA）是第二常见的原发性肝癌，约占所有胃肠道肿瘤的3％。CCA从上皮衬胆管树起源，并且可以根据与解剖和细胞来源被分成两个主要类别：肝内CCA（ICCA）和肝外CCA（ECCA）。后者可进一步区分为肺门周围CCA（pCCA）和远端CCA（dCCA）。iCCA和pCCA之间的解剖学边界由二阶胆管形成，而胆囊管是pCCAs和dCCA之间的解剖学界限。pCCAs代表大多数肿瘤，占其中的60-70％，而20-30％位于远端，肝内CCA占5-10％。
这种分类，比解剖其他，也可以认为是“生物”，因为每一个CCA亚型具有独特的生物学和病理学特性，并且因此，它可以是由不同的治疗选择。
手术是CCA治愈性治疗的主要方式，在早期，完全可切除的阶段和局部晚期阶段与辅助化疗（5-氟尿嘧啶，吉西他滨，奥沙利铂等）或辅助放疗相结合是有效的。
无法切除和复发病例的全身治疗与预后不良有关。此外，不建议肝移植CCA的，因为缺乏明确的选择标准和对比结果获得的，但问题仍在进一步进行中的试验研究。基于这些流行病学和临床证据，必须开发新的治疗剂以显着改善晚期CCA患者的结果。
2.潜在的靶向基因和分子途径
关于CCA遗传病理生理学的早期研究主要是由于技术限制，阐明了单个基因的作用，这些基因通常在其他恶性肿瘤中发现突变。这些研究证实了Kirsten大鼠肉瘤病毒致癌基因同源物（KRAS），肿瘤蛋白53（TP53）和细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂2A（CDKN2A）突变在CCA发病和进展中的作用。
此外，已经研究了受拷贝数改变影响的基因，如ErbB受体家族成员，以及它们在CCA发病机制中的作用。
近年来，新一代测序技术的出现大大提高了科学家的研究潜力，同时揭示了胆管癌发生的分子事件的非常复杂性，它们之间的相互作用以及它们与危险因素的关系和致使事件。值得注意的是，这些改变的基因中的一些可以被直接抑制或通过特异性抑制剂抑制相关途径。在以下段落中，将描述针对CCA的分子驱动疗法的潜在目标。
2.1 酪氨酸激酶抑制剂
酪氨酸激酶信号传导途径包括一些用于细胞通讯的最重要的膜机器，并且其组分的突变通常涉及人类癌症。所述的激活突变表皮生长因子受体（EGFR）基因被充分表征的非小细胞肺癌（NSCLC），乳腺癌，结肠直肠癌，头和颈癌，和其它恶性肿瘤。这些肿瘤对酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）高度敏感，这些抑制剂最近已被临床实践用于治疗晚期病例，代表了针对癌症的基因定制治疗的标志。
酪氨酸激酶家族包括其他成员，包括人表皮生长因子受体2（HER2 / neu），血管内皮生长因子受体（VEGFR），血小板衍生生长因子受体（PDGFR）和成纤维细胞生长因子受体（FGFR2），其中可以通过激活肿瘤发生，癌症进展，存活，化疗耐药和转移的关键途径来改变。越来越多的证据表明他们参与了CCA的发病机制，并将其作为新疗法的目标用于过去几年。
2.1.1 ErbB抑制剂
表皮生长因子受体（EGFR，ErbB1，HER1）是ErbB酪氨酸激酶受体家族的跨膜蛋白，其还包括ErbB2或HER2 / neu，ErbB3和ErbB4。EGFR通过与其特异性配体结合而被激活，包括表皮生长因子（EGF）和转化生长因子α（TGFα）。激活后，发生从受体的无活性单体形式向活性同源二聚体或异二聚体与同一家族的另一成员（ErbB2 / HER2 / neu）的转变。受体二聚化刺激其内在的细胞内蛋白酪氨酸激酶活性，其C末端结构域中几个酪氨酸残基的自磷酸化，以及几种信号转导级联的激活，包括RAS-RAF-MEK-ERK，PI3K / AKT / mTOR和JAK / STAT途径，影响细胞增殖，分化。
用于治疗晚期疾病患者的厄洛替尼（EGFR酪氨酸激酶抑制剂）或西妥昔单抗（抗EGFR抗体）的单臂II期试验显示出令人鼓舞的结果，当使用抑制剂时进一步证实了这一结果。
与传统化疗（吉西他滨和奥沙利铂）联合。
然而，随后的随机II期临床试验未发现使用抗ErbB疗法与化疗相关的任何一致优势，即使拉帕替尼（EGFR和HER2 / neu双重抑制剂），帕尼单抗或卡培他滨也进行了测试以各种组合。
一项随机III期临床试验比较厄洛替尼加吉西他滨联合奥沙利铂与单纯化疗治疗晚期胆道肿瘤。然而，在中位无进展生存期（PFS）和中位总生存期（OS）方面没有发现显着差异。
Javle等人。回顾性评估了5例接受HER2 / neu突变或扩增的CCA男性患者，他们接受了曲妥珠单抗的抗HER2 / neu治疗。在所有病例中，该疗法均具有良好的耐受性，但未观察到肿瘤学反应。
曲妥珠单抗联合替比法尼（RAS激酶的法呢基转移酶抑制剂）目前正在进行的I期试验中进行研究。此外，凡德他尼，一个有前途的多激酶抑制剂，已被单独测试，并与在相化疗组合的I和II期临床试验，但在PFS和OS的条件的改善可忽略不计。在若干I期和II期试验中正在研究另外的多激酶抑制剂。
2.1.2 VEGFR和PDGFR抑制剂
VEGFR是受体家族，其特征在于用于配体结合的细胞外结构域，跨膜结构域和细胞质结构域，包括酪氨酸激酶结构域。
Bevacizumab是一种重组抗VEGFA单克隆抗体，已在临床前研究中进行了测试，并证明了其在体外和体内抑制肿瘤血管形成和肿瘤生长的能力 。
近年来已经开发了一系列多激酶抑制剂，并在几种肿瘤中进行了测试，结果令人满意。 索拉非尼，其也作用于PDGFR和Raf激酶，以两个阶段单独使用II临床试验效果差 。
在另一项双盲随机II期试验中，将索拉非尼和吉西他滨与安慰剂和吉西他滨进行了比较; PFS和OS分别为4.9和3，分别为11.2和8.4个月。
厄洛替尼的组合令人失望（平均OS半年），而与吉西他滨-顺铂是更好的（平均OS14.4个月）。
包括索拉非尼在内的药物组合的正在进行的研究总结在，瑞格菲尼 Regorafenib 是一种与索拉非尼共享分子特征的有希望的药物，目前正在研究中，ramucirumab（选择性VEGFR2抑制剂）和西地尼布（VEGFR抑制剂）正在研究中。然而，后来在加入吉西他滨和顺铂时显示效果不佳。
目前，在CCA中没有正在进行的测试抗血管生成药物的III期临床试验，这反映了所描述的不良结果。
2.1.3 FGFR抑制剂
FGFR2是FGFR跨膜受体家族的四个成员之一（已经鉴定出第五个成员，但它缺乏细胞内酪氨酸激酶结构域）。
FGFR基因的遗传改变，特别是FGFR2的融合，已在307例iCCA中的23％和36例肝外CCA中均未描述。该观察证实了肝内和肝外CCA之间的不同病理生理学特征，并且允许选择性和非选择性FGFR2抑制剂以及靶向FGFR2的单克隆抗体的实验测试。BGJ398是一种非选择性抗FGFR抑制剂，可增加细胞死亡，并限制小鼠和人源异种移植CCA模型中的肿瘤负荷。
普纳替尼Ponatinib是另一种泛FGFR抑制剂，已被用于两名对化疗无反应的晚期疾病患者的令人鼓舞的结果。目前，一系列正在进行的试验正在研究ponatinib，选择性药物如BGJ398和ARQ087以及单克隆抗体（FRA144）在治疗CCA和FGFR2基因改变患者中的作用。
2.1.4 MET抑制剂
酪氨酸激酶Met（c-MET）或肝细胞生长因子受体（HGFR）由MET基因编码。它是一种单程酪氨酸激酶受体，对胚胎发育，器官发生和伤口愈合至关重要。肝细胞生长因子/分散因子（HGF / SF）及其剪接同种型（NK1，NK2）是该受体的配体。
MET抑制剂如卡博替尼cabozantinib（其也抑制VEGF）用于化疗后具有肿瘤进展的晚期疾病患者。不幸的是，这项研究的结果并不令人满意（中位数PFS为1.7个月，中位OS为5.2％）。在使用tivantinib，口服MET抑制剂和吉西他滨的I期临床试验中获得了更好的结果：在73名患者中，20％和46％分别具有部分和稳定的反应。重要的是，tivantinib也比cabozantinib耐受性更好。目前，另一种MET抑制剂LY2801653正在I期临床试验中进行评估。
2.1.5 ROS1（ALK）抑制剂
ROS1是一种受体酪氨酸激酶（由ROS1基因编码），具有未知的生理作用，其生理配体尚未被鉴定。ROS1与间变性淋巴瘤激酶（ALK）蛋白具有结构相似性，这使其对抗ALK药物如克唑替尼有反应。以前，克唑替尼已被证明可有效治疗ALK突变的NSCLC患者，因此，它也可用于治疗CCAs 。
其他ROS1抑制剂，包括赛瑞替尼ceritinib和entrectinib（ 目前正在进行II期临床试验，包括CCA和ROS1和/或ALK遗传改变的患者，其发生率为1.1-8.7％。
2.2 RAS / RAF / MEK / ERK信号通路抑制剂
RAS / RAF / MEK / ERK级联包含一系列细胞质蛋白，其通过MEK和ERK激酶的活性将生物信息从细胞表面转运至细胞核，尤其是DNA。该途径的致癌活化是由于基因激酶区域的特异性突变，产生了RAS蛋白磷酸化功能的组成型诱导，从而促进肿瘤增殖，分化，迁移和转移。在几种癌症，包括胃肠，肺和皮肤恶性肿瘤KRAS，NRAS，BRAF，和所述级联的其它部件的突变是公知的，并且代表的底物靶向疗法目前使用。根据Walter等人的研究，KRAS分别在9.5％的iCCAs和15.3％的肝外CCA中发生突变，而NRAS的相应数据分别为3.6％和2.6％。
相比之下，发现BRAF仅在iCCAs中发生突变（3.3％）。在最近的研究中，BRAF已经成为一种有趣的药理学候选药物，因为它不能直接靶向癌症患者的突变RAS。然而，迄今为止，只有关于CCA患者vemurafenib（一种BRAF V600突变激酶的特异性抑制剂）的临床应用的零星报道。Silkin在携带V600突变的患者中使用维莫非尼vemurafenib，panitumumab和伊立替康治疗后发表了一个完整的临床反应。
目前，口服药物似乎选择性地结合并抑制野生型和突变型BRAF的活性，即PLX8394，正在与包括CCA在内的晚期实体瘤患者的两期I / II临床试验中使用。
此外，前面讨论的瑞格非尼和索拉非尼具有抑制BRAF的潜力。
MEK靶向抑制似乎有望用于治疗晚期CCA。
Selumetinib是MEK1 / 2蛋白的抑制剂，在I期和II期临床试验的小组患者中单独或与化疗联合进行评估，患病率稳定的患者百分比令人鼓舞（75％和61％） ， 分别）。正在进行的II期试验正在评估吉西他滨和selumetinib与单用吉西他滨的组合。此外，其他有希望的MEK抑制剂，包括refametinib，trametinib和MEK162，正在几项临床试验中进行研究。单独使用Trametinib对20名患有多种胆管癌的日本患者进行了调查，其中12周的稳定疾病发生率为10％，平均PFS为2.7个月。
2.3 PI3K / AKT / mTOR信号通路抑制剂
PI3K / AKT / mTOR是细胞内信号传导级联，在细胞周期调节中具有重要作用。PI3K活化使AKT磷酸化，其转运至质膜并产生一系列下游效应，包括mTOR的激活，mTOR反过来发挥该途径的一些最相关的转录功能。级联在生理上被PTEN肿瘤抑制基因抑制，但在许多癌症类型中，它仍然过度活跃，减少细胞凋亡并允许增殖。
PI3K突变发生在6.5％的肝外CCA和4.4％的iCCAs中，而PTEN突变分别在4.4％和3.9％的肝内和肝外CCA中检测到。
依维莫司是一种mTOR抑制剂，用于治疗多种肿瘤，并且已经在对化疗实体瘤无反应的患者中与吉西他滨和顺铂联合检测，包括10例胆管癌（胆囊和胆囊癌）。
其中，6例（60％）病情稳定。在另一项I期试验中，依维莫司已与吉西他滨联合使用，但结果尚未公布。预计两项进一步研究评估西罗莫司（mTOR抑制剂）和copanlisib（PI3K抑制剂）的结果。另一种PI3K抑制剂BKM120在I期试验中与FOLFOX6联合使用，包括实体瘤患者，导致高毒性。
最后，在最近的II期试验中研究了MK2206（抑制AKT）的使用，包括8例晚期胆管癌; 作者的PFS为1.7个月，OS为3.5个月，没有严重不良事件。一项旨在将MEK1 / 2抑制剂selumetinib与MK2206联合用于无法切除的胆道癌患者的研究在入组前撤销。
2.4 葡萄糖代谢酶抑制剂（IDH抑制剂）
IDH酶催化异柠檬酸的氧化脱羧，产生α-酮戊二酸（α-酮戊二酸）和CO 2。最初，异柠檬酸氧化成草氨基琥珀酸，然后羧基β脱羧成酮，形成α-酮戊二酸。该酶由人体中的三种同种型组成：IDH1和IDH2同种型在柠檬酸循环的背景下起作用并定位于胞质溶胶，线粒体和过氧化物酶体，而IDH3催化线粒体中柠檬酸循环的第三步。IDH基因的突变产生异常的同种型，将异柠檬酸转化为2-羟基戊二酸（2-HG）的代谢产物，导致DNA甲基化，细胞增殖和血管生成增加。IDH1和IDH2突变已在胶质瘤和血液系统恶性肿瘤中发现，但也在iCCAs中发现，在1094例复查中发现率分别为11％和4.8％。
目前可获得一项I期临床试验检测IDH抑制剂的早期结果。
该研究包括73名IDH1突变的CCA患者，他们在剂量递增（n = 24）和扩展（n = 49）的AG-120组中进行了治疗。在72名疗效评估的患者中，6％（n = 4）有确诊的部分反应，56％（n = 40）经历了稳定的疾病。预期进一步的结果，以及使用AG-121（IDH2抑制剂）和AG-881（pan-IDH抑制剂）的其他试验。
II期试验目前正在招募患者以与纳武利尤单抗nivolumab（NCT03639935）联合测试另一种代谢调节抗癌药物rucaparib。具体而言，rucaparib是多聚ADP核糖聚合酶（PARP）的抑制剂，PARP是一种参与许多细胞过程的蛋白质，例如DNA修复，基因组稳定性和程序性细胞死亡。
vosidenib（Tibsovo）艾伏尼布
艾伏尼布是一种IDH1抑制剂。该药物由Agios Pharmaceuticals开发，被美国FDA为胆管癌治疗授予孤儿药资格和突破性疗法地位。Ivosidenib是第一个批准用于具有特定遗传变异的患者的抗癌疗法，目前美国正在进行具有IDH1突变的胆管癌的III期临床试验。
2.5 有希望的目标和抑制剂
JAK / STAT信号通路将来自细胞外生物信号的信息带到细胞核，导致参与免疫的基因的DNA转录，以及增殖，分化，凋亡和肿瘤发生。
最近已提出几种能够抑制JAK / STAT途径组分的药剂用于肿瘤治疗，并且在CCA患者中也可能代表有趣的靶标。
在JAK抑制剂中，最有吸引力的似乎是芦可替尼ruxolitinib（其抑制JAK1和2蛋白）。因为它经历了几项临床研究并被批准用于治疗骨髓纤维化
2.6 来自CCA免疫疗法的希望越来越高
累积的证据表明，免疫反应也对胆管癌的发生有深远的影响。因此，能够调节免疫系统的治疗正在这种疾病的深入研究中并不奇怪 。特别地，免疫疗法是一种新兴的治疗方法，其基于支持免疫系统的概念增强其对抗癌症的防御和反应，从而改善肿瘤学结果。
近年来，使用靶向PD1 / PD-L1（nivolumab，pembrolizumab）和CTLA4（易普利单抗ipilimumab）的单克隆抗体治疗黑素瘤和NSCLC已经获得了成功的结果。在一项包括31例手术切除的iCCA和相应的健康邻近组织的研究中，作者检测到肿瘤中PD1和PD-L1的高表达率 。Pembrolizumab已经在I期临床试验中进行了测试，包括患有胆道癌PD-L1阳性的患者; 回应率为17％，药物耐受性良好 。
目前正在对CCA中不同的免疫治疗药物进行几项正在进行的试验 。
3.结论
胆管癌（CCA）是一种高度致命的疾病，其发病率在世界范围内上升。
当不能成功应用治疗策略时，缺乏特异性症状以及它们的晚期出现导致疾病的晚期诊断。为了显着改善CCA患者的预后，强烈需要更好地理解该疾病的分子发病机理。
在这方面，能够为研究人员和临床医生提供人类CCA突变景观的全面描述的复杂方法的出现引发了新的努力，以确定新的治疗剂和针对这种致命疾病的策略。一方面，这些现代方法至少部分地导致阐明CCA的病理生理学，因此，确定分子治疗的潜在候选人。
另一方面，来自这些分析的信息的安装体清楚地表明存在各种人类CCA子集，其特征在于异质的分子改变。这些改变导致不同信号级联的激活，这应该被选择性地定位并且其相互作用仍然很难定义 。由于这种分子复杂性，针对CCA的开创性目标方法迄今为止产生的结果并不令人满意，这并不奇怪。
需要进一步研究以揭示基因失调（增殖，细胞凋亡，迁移，侵袭，化学抗性）的细胞效应，这些分子改变之间的功能性串扰，由其抑制引起的生物学后果（有利和有害），补偿途径反常激活通过靶向治疗，以及源自此类突变的代谢和激素刺激的最终成瘾。
此外，应阐明CCA细胞与肿瘤微环境（CAF，免疫细胞，非实质肝细胞）之间的相互作用，这是胆管癌发生的标志。后者可能允许开发旨在同时靶向在CCA发展和进展中起关键作用的几种细胞类型的治疗策略。为此目的，应采用临时的临床前体外和体内模型，忠实地概括人类疾病的分子亚型。
最后，应采用多尺度蛋白质组学和代谢组学方法来鉴定新的可药物靶标，并对可能受益于定制疗法的CCA患者进行分层。
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