康可期(阿可替尼)患者援助项目

本文作者: 1年前 (2023-07-13)

《新生可期-复发套细胞淋巴瘤患者援助项目》 为了帮助更多套细胞淋巴瘤患者得到及时有效的治疗,减轻患者经济负担, […]

《新生可期-复发套细胞淋巴瘤患者援助项目》

为了帮助更多套细胞淋巴瘤患者得到及时有效的治疗,减轻患者经济负担,延续生命,提高患者生存质量,中国初级卫生保健基金会于2023年6月启动“新生可期-复发套细胞淋巴瘤患者援助项目”。捐赠药品康可期®(通用名:阿可替尼胶囊)由爱心企业阿斯利康公司无偿捐赠。该援助药品将用于符合康可期®已获批适应症的套细胞淋巴瘤大陆患者。

援助方案

1、低收入患者:

首次援助:遵医嘱,患者自行使用2盒康可期®(通用名:阿可替尼胶囊),经项目医生评估,经基金会审核通过后,可为其援助2盒援助药品。

申请材料:

1)患者知情同意书

2)经济评估表(患者签字+相关政府盖章)原件

3)直系亲属表原件

4)患者及直系亲属户口页复印件(户口本首页及本人页)

5)患者身份证正反面复印件

6)患者自行用药发票,须为中国大陆的正规发票(需含患者姓名+药品名)原件

7)上传含药监码的自行用药药盒图片(药盒图片上药监码须清晰可辨认/可被扫描读取)以及扫描药监码

8)套细胞淋巴瘤(MCL)病理报告

9)既往用药处方或者病历记录

10)医学条件确认表(项目医生签字并加盖项目医生专用章)

11)项目处方(项目医生签字并加盖项目医生专用章)

后续援助:遵医嘱,患者自行使用2盒康可期®(通用名:阿可替尼胶囊),经项目医生评估,经基金会审核通过后,可为其援助2盒援助药品,患者可循环申请至项目终止。

申请材料:

1)患者自行用药发票,须为中国大陆的正规发票(需含患者姓名+药品名)原件

2)上传含药监码的自行用药盒图片(药盒图片上药监码须清晰可辨认/可被扫描读取)以及扫描药监码

3)医学随访表(项目医生签字并加盖项目医生专用章)

4)项目处方(项目医生签字并加盖项目医生专用章)

2、低保患者:

经项目医生评估,基金会审核通过的低保患者(确诊前满一年的低保患者),在持续获益的前提下,可为其援助所需康可期®(通用名:阿可替尼胶囊)至项目终止。

首次申请材料:

1)项目知情同意书

2)患者本人身份证正反面复印件

3)患者及直系亲属户口页复印件(户口本首页及本人页)

4)低保证明表原件

5)低保证复印件和近12个月低保领取流水原件(民政局盖章)

6)套细胞淋巴瘤(MCL)病理报告

7)既往用药处方或者病历记录

8)医学条件确认表(项目医生签字并加盖项目医生专用章)

9)项目处方(项目医生签字并加盖项目医生专用章)

后续申请材料:

1)医学条件确认表(项目医生签字并加盖项目医生专用章)

2)项目处方(项目医生签字并加盖项目医生专用章)

注:

1、患者自愿申请加入项目。

2、因家庭经济原因无法长期承担康可期®(通用名:阿可替尼胶囊)治疗费用的低收入/低保患者。

3、持有中华人民共和国居民身份证/军官证的大陆居民。

4、患者接受援助药品前自行使用的康可期®(通用名:阿可替尼胶囊)药品必须是中国大陆包装。

5、患者领药需携带有效项目处方、患者本人身份证原件、自行用药的空药盒(针对低收入患者)前往药房领药,发放的援助药品药房须当场拆盒并保留空药盒。

6、基金会将提前2个月公告项目终止时间。

目前项目正在前期筹备中,即日起可关注“新生可期患者援助项目”官网及公众号以获取援助项目相关咨询及进度。

新生可期-复发套细胞淋巴瘤患者援助项目办

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